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商业补充医疗保险有什么特点,商业补充医疗保险的报销范围

2018-12-13 分享到:

商业补充医疗保险的报销并不是所有的医疗费用都可以进行报销,而是需要在商业补充医疗保险范围内的方可进行报销。下面为大家推荐《商业补充医疗保险有什么特点,商业补充医疗保险的报销范围》,欢迎阅读。

商业补充医疗保险有什么特点,商业补充医疗保险的报销范围

1、按服务项目结算

由于按服务项目结算,医疗机构没有动力去控制医疗费用,按这类方式进行结算的城市,普遍医疗费用偏高,费用增长偏快。商业补充医疗保险可以根据社保机构规定的考核指标的采取相应的补偿方式。

2、按服务单元结算

在单纯的按服务单元结算方式下,医疗机构有控制医疗费用的积极性,人均医疗费用一般不会很高。但在这种结算方式下,医疗机构可能会存在“替代补偿”的行为,将应由社保机构支付的转嫁给参保人员支付,导致参保人员个人自付比例偏高。所以,根据这种情况,商业补充医疗保险比较适合采取对个人自付部分按一定比例进行二次报销的方式。

商业补充医疗保险有什么特点,商业补充医疗保险的报销范围

3、能够对被保险企业或参保人员进行合理的选择

目前商业补充医疗保险主要是针对企业,采取团体险的承保方式,这就需要保险人对企业的有关情况进行必要的了解。影响商业补充医疗保险支付的企业因素主要有:企业工作内容、健康福利状况、以往医疗费用水平、被保险企业年龄结构等。

4、能够设计出针对具体情况的附加条款

一些特殊疾病的治疗,需要使用特殊的治疗、药品,这类治疗项目或药品可能特别昂贵且不属于医疗范围内。如血液透析病人,需使用骁悉或一些升白药等,这类药品,价格昂贵且大部分不在医保范围内,参保人员一旦需要使用便导致个人负担沉重。保险人可针对这些治疗项目和药品设计出相应的附加条款,使参保人员能较低的费率获得较充分的保障。

5、可与医保紧密结合,共同控制道德风险

由于医保也有控制费用和杜绝不规范医疗行为的责任,在这点上,医保与商业补充医疗保险是一致的,但医保具有商业补充医疗保险不具有的力度和效果,保险人可以通过与医保密切合作,来最大程度控制医疗道德风险。

商业补充医疗保险的报销范围

1、补助医疗保险金。

出院时经过医院医保报销结算剩余部分,在合同期内首次报销时,需要扣除200元免赔额,并且可以按照60%的比例进行报销。其中,自费医疗费用不得超过总额费用的10%,最高支付限额为22000元,全自费项目是不予进行报销的。

2、高额补充医疗保险金。

出院时经过医院医保报销结算剩余部分,在社会医疗保险实际支付超过大额医疗费用补助的最高支付限额1.5万以上的部分,可以按照90%的比例进行报销(自费费用除外)。

此外,商业医疗保险报销的范围除了上述之外,还有一些不能支付的部分需要了解,主要包括了门诊、急诊、院外会诊费用;自费设施使用费;因生育、工伤产生的医疗费用;超标床位费用、超标调温费、陪护费、医疗废物处置费;非本次疾病住院对应用药及诊疗项目的费用,出院带药费用等。

综上所述,商业补充医疗保险的报销需要在社会医疗保险的报销结算之后,对剩余部分的费用进行二次报销。其中,商业医疗保险的报销范围包括补助医疗保险金、高额补充医疗保险金。

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